作者 | 冯永旺

【资料图】

单位 | 天津市肿瘤医院空港医院

前    言

L型细菌是细胞壁缺乏或细胞壁不完整的细菌变异型,任何种类的细菌都能形成L型,并且存在广泛，临床常被漏诊，故应引起重视。亦有必要加强对L型细菌的高度认识和临床检验,从而更好地指导临床治疗。

L型细菌概况：L型细菌(L—form)又称细菌L型,是细胞壁缺乏或细胞壁不完整的细菌变异型。主要诱因是机体防御因素和其它因子使菌壁结构中的粘肽裂解或应用抗生素抑致细菌细胞壁主要成分肽聚糖的合成。

案例经过

患者女性，38岁，无基础疾病，患肝内胆管癌，AG方案化疗+信迪利单抗+艾伏尼布单抗治疗后，左半肝切除+肝VI段切除+胆囊切除+胆管切除+胆道探查+胆管空肠吻合+空肠侧侧吻合+肝病损射频消融术后1月余，患者在外院治疗期间多次细菌培养检出为大肠埃希菌，因抗感染效果不佳予以做血液mNGS检测，结果显示为大肠埃希菌，继续抗感染，患者仍出现了感染性休克。

患者腹腔感染，维持头孢哌酮舒巴坦3gQ8h抗感染治疗。患者仍间断发热，血压逐渐下降，考虑感染性休克，予积极扩容补液，去甲肾上腺素升压，根据引流液涂片结果，考虑为L型细菌，加用依替米星100mgQ12h抗感染治疗，动态监测各项感染性指标，评估抗感染治疗效果。

患者在头孢哌酮舒巴坦3gQ8h的基础上联用氨基糖甙类抗生素依替米星1gQ12h抗感染治疗，患者体温开始平稳。后更换抗生素头孢哌酮舒巴坦3gQ8h联用盐酸米诺环素0.1gQ12h抗感染治疗。4月28日患者完成信迪利单抗输注，查腹部彩超腹部没有积液生命体征平稳，患者转出ICU，等待下一步治疗。

案例分析

2023年4月19日转入我院ICU。抽取血培养外周静脉和中心导管各一套，使用头孢哌酮舒巴坦3gQ8h抗感染，患者仍然间断性发热。12小时后血培养分别报阳。予以做药敏试验。结果如图1所示

图1

药敏结果显示该患者感染细菌为产超广谱-β内酰胺酶菌株。但是头孢哌酮舒巴坦显示敏感。考虑患者腹腔感染有可能是导致血流感染的因素，微生物实验室建议ICU进行腹腔引流液培养。微生物对引流液进行离心涂片，镜检可见L型细菌。如图2所示，实验室建议加用依替米星100mgQ12h抗感染治疗，炎症指标开始下降。

图2

炎症指标趋势图显示该患者爱4月20日整体趋势变化开始逐渐好转，患者体征平稳，体温稳定。变化趋势如下图3所示。

图3

患者在头孢哌酮舒巴坦3gQ8h的基础上联用氨基糖甙类抗生素依替米星1gQ12h抗感染治疗，患者体温开始平稳。考虑患者既往肌酐偏高，肾功能差，考虑依替米星抗生素肾毒性较大，故予更换抗生素头孢哌酮舒巴坦3gQ8h联用盐酸米诺环素0.1gQ12h抗感染治疗。肾功能变化如下图4所示:

图4

4月28日患者完成信迪利单抗输注，查腹部彩超腹部没有积液生命体征平稳，患者转出ICU，等待下一步治疗。

总    结

细菌致病因素多数与细胞壁有关，变成L型细菌后，一方面，致病性随之减弱；另一方面，其抗原性下降，提示在体内可逃避免疫攻击而得以长期存活，使疾病迁延。某些L型细菌的黏附力也增强，有些还能引发免疫性疾患。细菌L型恢复后其致病力增强，细菌型与L型之间可呈动态平衡。当应用作用于细胞壁的抗生素治疗后可出现L型，临床症状缓解，但在急性发作或复发时出现大量恢复菌。

一般认为，L型与某些慢性和反复发作性感染有关，如尿路感染、风湿热、类风湿性关节炎、亚急性细菌性心内膜炎、慢性葡萄球菌感染、沙门菌感染、脑膜炎、结核病等。在血液中检出的L型细菌种类甚多，在无症状者血液中检出细菌L型时要排除污染和一过性菌血症，若能二次重复分离出同样的细菌L型可作为诊断依据。

临床进行抗生素治疗时，不仅要考虑细菌的药敏，也要考虑L型细菌的药敏。药敏实验表明L型细菌对于作用于细胞壁的抗生素即使药敏结果表现为敏感，临床在使用过程中也可能达不到预期的效果。而对于作用于核酸与蛋白质合成的药物敏感，则与临床吻合度较高。

由于临床分离的L型细菌细胞壁缺陷程度不同，且常不稳定，许多病例分离出的L型细菌对于作用于细胞壁的头孢类抗生素敏感。故建议临床最好将作用于细胞壁以及细胞质的两类抗生素联合使用。由于L型细菌的形态、大小及染色反应等与细菌不同，本文中遇到该例大肠埃希菌在体外出现恢复，与正常大肠埃希菌无任何差异，但在体内却表现出L型形态，给临床治疗增加了不小的的难度。

对于一些感染病原微生物明确，但是常规治疗效果不佳时，要积极联系微生物实验室观察细菌形态，观察是否有L型细菌形成。同时实验室在发现细菌特殊形态要联系临床说明细菌形态。

微生物实验室在日常工作要理论与实际相结合，重视基础工作，最大限度为临床医生提供有用的微生物信息。只有不断沟通才能最大限度帮助患者。

参考文献

[1]谢朝云,杨波,杨忠玲.L型细菌感染与慢性结石性胆囊炎手术部位感染相关性的巢式病例对照研究[J].中华肝胆外科杂志,2021, 27(10):5.

[2]王晓燕.常用化学消毒剂对细菌L型的杀灭效果[J].中国病原生物学杂志,2008, 3(9):2.

[3]韩文胜,石景森,杨毅军,等.检测胆囊结石胆汁中L型细菌的研究及其意义[J].中华实验外科杂志2001年18卷3期,207-208页,ISTIC PKU CSCD CA, 2004.